انگشت اتهام همیشه به سمت اپراتور است
یک حادثه در کارخانه رخ میدهد. جرثقیل واژگون میشود یا دست کارگری لای دستگاه میرود. اولین واکنش مدیران چیست؟ “اپراتور بیاحتیاطی کرد.” “دستورالعمل را رعایت نکرد.” “عجله داشت.” این جملات آشنا، نتیجه یک نگاه سادهانگارانه و خطرناک است. تحلیل حادثه در این سازمانها، با یافتن “نفر مقصر” به پایان میرسد. اما سازمانهای پیشرو و استانداردهای نوین، مسیر کاملاً متفاوتی را طی میکنند. آنها به جای “خطای انسانی”، به دنبال “عامل انسانی و سازمانی” میگردند. مرکز ایزوکیا این رویکرد را “کالبدشکافی هوشمند حادثه” مینامد. مرکز ایزوکیا به سازمانها میگوید: هر حادثه، یک داستان عمیق دارد. بیایید با هم این داستان را بخوانیم، نه فقط صفحه آخرش را.
مدل پنیر سوئیسی، مادری برای همه مدلهای نوین
جیمز ریزن، روانشناس برجسته انگلیسی، در سال ۱۹۹۰ انقلابی در دنیای ایمنی ایجاد کرد. او “مدل پنیر سوئیسی” را معرفی نمود. تصور کنید یک سیستم ایمنی، از چندین لایه دفاعی تشکیل شده است. هر لایه مثل یک برش پنیر سوئیسی است. اما هر برش، سوراخهایی دارد. این سوراخها، نقاط ضعف سیستم هستند. یک حادثه زمانی رخ میدهد که سوراخهای همه لایهها در یک لحظه روی یک خط قرار بگیرند. در این مدل، اپراتور فقط “آخرین سوراخ” است. عوامل سازمانی مثل فشار تولید، آموزش ناکافی، طراحی بد و خستگی، سوراخهای لایههای بالاتر هستند. مرکز ایزوکیا این مدل قدرتمند را در کارگاههای تحلیل حادثه خود تدریس میکند. ما به تیمهای تحقیق میآموزیم که چطور سوراخهای پنهان را قبل از همراستا شدن پیدا کنند.
عامل انسانی، پیچیدهتر از یک لغزش ساده
“خطای انسانی” یک برچسب تنبلکننده و غیرعلمی است. علم “عوامل انسانی”، خطاها را به دستههای مختلفی تقسیم میکند. “لغزشها” یا Slips، خطاهای سهوی در اجرای یک کار روتین هستند. مثلاً دکمه B را به جای A فشار میدهید. “فراموشیها” یا Lapses، خطاهای حافظهای هستند. مثلاً فراموش میکنید یک مرحله را انجام دهید. “اشتباهات” یا Mistakes، خطا در تصمیمگیری هستند. شما آگاهانه یک کار را انجام میدهید، اما تصمیمتان اشتباه است. “تخلفات” یا Violations نیز انحراف عمدی از رویهها هستند. دلایل هر کدام از این خطاها کاملاً متفاوت است. یک تحلیل حرفهای باید نوع دقیق خطا و علت ریشهای آن را مشخص کند. مشاوران مرکز ایزوکیا با تسلط بر علم عوامل انسانی، این تحلیل دقیق را به سازمان شما میآموزند.
عوامل سازمانی، قاتلان خاموش در اتاق هیئت مدیره
بسیاری از حوادث، ریشه در تصمیماتی دارند که ماهها قبل و در طبقات بالای سازمان گرفته شدهاند. بودجه آموزش را کردهاند. برنامه تعمیرات را به تعویق انداختهاند. برای افزایش تولید، فشار غیرمنطقی اعمال کردهاند. این تصمیمات، “عوامل سازمانی” یا “بیماریهای سیستم” هستند. یک تحلیل حادثه مدرن، باید شجاعت کند و این عوامل را نیز بررسی کند. این یعنی تحلیلگر باید از خط تولید فراتر رود و به اتاق هیئت مدیره سر بزند. این کار، شجاعت سیاسی و استقلال حرفهای میخواهد. مرکز ایزوکیا به سازمانها در ایجاد “فرهنگ عادلانه” کمک میکند. فرهنگی که در آن، حتی مدیران ارشد نیز در برابر تصمیماتشان پاسخگو باشند.
درخت تحلیل، ابزاری برای یافتن ریشهها
چطور میتوان این همه عامل پیچیده را در یک ساختار منظم تحلیل کرد؟ یکی از ابزارهای قدرتمند، “درخت تحلیل علی” یا Causal Tree Analysis است. این روش، حادثه نهایی را در رأس درخت قرار میدهد. سپس با پرسیدن مکرر “چرا”، شاخهها و ریشههای علّی را ترسیم میکند. برای هر علت فوری، یک علت سیستمی و یک علت ریشهای جستجو میشود. این فرایند تا جایی ادامه مییابد که دیگر نتوان “چرا”ی معناداری پرسید. نتیجه، یک نقشه کامل از همه علل دخیل در حادثه خواهد بود. مرکز ایزوکیا نرمافزارها و تکنیکهای ترسیم این درخت را به تیمهای تحقیق حادثه شما آموزش میدهد. ما کمک میکنیم تا تحلیلهای شما عمیق، مستند و قابل دفاع باشد.
جمعبندی
هر حادثه، یک پیام از سوی سیستم دارد. این پیام میگوید: “من یک نقطه ضعف دارم، پیدایش کن و آن را برطرف نما.” سازمانهایی که فقط “مقصر” را پیدا میکنند، این پیام گرانبها را نادیده میگیرند. آنها محکوم به تکرار همان حادثه هستند. اما سازمانهایی که با رویکرد “عامل انسانی و سازمانی” به سراغ تحلیل میروند، از هر حادثه یک سکوی پرش برای بهبود میسازند. مرکز ایزوکیا به سازمان شما میآموزد که چطور این معلم خشن اما رایگان را به خدمت بگیرید. برای استقرار یک سیستم تحلیل حادثه مدرن و اثرگذار با مرکز ایزوکیا تماس بگیرید.
بدون دیدگاه