تحلیل ریشه‌ای مشکلات (Root Cause Analysis – RCA) و ابزارهای مرتبط با آن
(مطابق با رویکرد استانداردهای مدیریت کیفیت، از جمله ایزو ISO 9001)
—
مفهوم تحلیل ریشه‌ای علت (RCA)
تحلیل ریشه‌ای، فرآیندی ساختارمند برای شناسایی علل اصلی بروز مشکلات یا عدم انطباق‌ها در سازمان است. هدف RCA، رفع علت اصلی (نه فقط علائم) و جلوگیری از تکرار مشکل است.
—
مراحل کلیدی در انجام RCA
۱. تعریف دقیق مسئله:
چه اتفاقی افتاده؟
**چه کسی، کجا و چه زمانی درگیر بوده؟
چه تأثیری داشته؟
۲. جمع‌آوری اطلاعات:
بررسی مستندات، سوابق، گزارش‌ها
مصاحبه با افراد مرتبط
مشاهده مستقیم فرآیند یا مشکل
۳. تحلیل علت‌ها:
شناسایی علل مستقیم، غیرمستقیم و ریشه‌ای
استفاده از ابزارهای RCA برای تجزیه و تحلیل داده‌ها
۴. تدوین و اجرای اقدامات اصلاحی:
تمرکز بر حذف یا کنترل علل ریشه‌ای
۵. ارزیابی اثربخشی اقدامات انجام‌شده
—
ابزارهای رایج در تحلیل ریشه‌ای
۱. روش ۵ چرا (۵ Whys)
ابزاری ساده برای حفر در عمق علت‌ها با پرسیدن مکرر “چرا؟” تا رسیدن به علت ریشه‌ای.
مثال:
چرا محصول معیوب بود؟ چون پیچ‌ها شل بودند
**چرا پیچ‌ها شل بودند؟ چون به‌درستی سفت نشده بودند
چرا؟ چون ابزار کالیبره نبود
**چرا ابزار کالیبره نبود؟ چون زمان‌بندی کالیبراسیون رعایت نشده بود
چرا؟ چون سیستم پیگیری نداشت…
2. نمودار استخوان ماهی (Fishbone/Ishikawa Diagram)
نمایش گرافیکی علل بالقوه یک مشکل در دسته‌های مختلف:
ماشین‌آلات
روش‌ها
مواد
نیروی انسانی
محیط
اندازه‌گیری
مزیت: ساختاردهی به بحث گروهی برای یافتن علت‌ها
۳. تحلیل مود و اثرات خرابی (FMEA)
پیش‌بینی و رتبه‌بندی ریسک‌های بالقوه در فرآیند یا طراحی بر اساس:
شدت پیامد
احتمال وقوع
قابلیت کشف
کاربرد: بیشتر برای اقدام پیشگیرانه، اما در RCA هم مفید است.
۴. نمودار جریان فرآیند (Process Flowchart)
کمک به شناسایی نقاط بالقوه خطا در جریان فرآیند
۵. درخت خطا (Fault Tree Analysis – FTA)
روشی تحلیلی و منطقی برای تجزیه مشکل به وقایع و شرایط تشکیل‌دهنده
—
نکات کلیدی در اجرای موفق RCA
تمرکز بر سیستم و فرآیند، نه فقط خطای فردی
استفاده از داده‌ها و شواهد واقعی
**مشارکت افراد درگیر در فرآیند
مستندسازی شفاف مسیر تحلیل و نتایج
سنجش اثربخشی اقدامات اصلاحی در بلندمدت
—
نتیجه‌گیری
تحلیل ریشه‌ای یکی از ارکان اصلی بهبود مستمر و اقدامات اصلاحی مؤثر در سیستم مدیریت کیفیت است. انتخاب ابزار مناسب به نوع مشکل، منابع و پیچیدگی فرآیند بستگی دارد. RCA نه‌تنها مشکلات را حل می‌کند، بلکه فرهنگ حل مسئله و یادگیری سازمانی را تقویت می‌نماید.
بدون دیدگاه